کد ملی را وارد نمایید.نام و نام خانوادگی نام نام خانوادگی سن:جدول ماتریسی تاریخچه خانوادگی طبق تصویر 1 سابقه فشارخون دارید؟ بلی خیر سابقه بیماری قلبی دارید؟ بلی خیر سابقه ی مصرف دخانیات دارید؟ بلی خیر کدام یک از دخانیات را مصرف می کنید؟ سیگار قلیان داروی مخدر تعداد نخ روزانه را مشخص کنید.Rhythm Normal Arrhythmic Heart Sounds Normal Abnormal Please Specify:Heart Murmurs No Yes Please Specify:Heart rate after 5 Minutes restPer MinutesBlood Pressure in Supine Position after 5 minutes restmmHgمراجعه کننده نیاز به اقدام تشخیصی دیگری دارد؟ بله خیر اکوکاردیوگرافی اکومری تست ورزش CT Angio Angio CMR استرس اکو هولتر ریتم هولتر فشار ارجاع به اکو فوق تخصصی نیاز به اینترونشن نیاز به مشاوره الکتروفیزیولوژی بالینی سایر
